Dokumentacja medyczna: rodzaje, przechowywanie, treść, pomiar u dorosłych i dzieci

Ta praca została zweryfikowana przez naszego nauczyciela: 22.01.2024 o 17:24

Rodzaj zadania: Wypracowanie

Dodane: 20.01.2024 o 19:43

Dokumentacja medyczna jest to zbiór danych, który zawiera wszelkie informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, historii choroby, przeprowadzonych procedur medycznych, wykonywanych badań, przepisanych leków oraz wszelkich interwencji medycznych. Jest ona niezbędnym elementem procesu leczenia, pozwalającym na monitorowanie stanu zdrowia pacjenta, jak również stanowi istotny element prawnie uzasadniający podejmowane działania przez personel medyczny.

W Polsce rodzaje dokumentacji medycznej możemy podzielić przede wszystkim na dokumentację medyczną indywidualną, zawierającą dane pojedynczego pacjenta, oraz dokumentację zbiorczą, jaką są na przykład rejestry epidemii, prowadzone przez instytucje państwowe monitorujące stan zdrowia populacji. Dokumentacja indywidualna obejmuje m.in. kartę zdrowia dziecka, kartę ciąży, kartę informacyjną z przebiegu hospitalizacji, czy kartę ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych.

Przepisy dotyczące przechowywania dokumentacji medycznej w Polsce są regulowane przez odpowiednie rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia. Zgodnie z aktualnymi przepisami, dokumentacja powinna być przechowywana przez okres nie krótszy niż 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano ostatni wpis. W sytuacjach szczególnie uzasadnionych, jak np. w przypadku leczenia wad wrodzonych u dzieci czy prowadzenia ciąży, okres ten może być wydłużony. Po upływie określonego czasu dokumentacja może być digitalizowana lub niszczona, z zachowaniem odpowiednich środków ostrożności mających na celu ochronę prywatności pacjentów.

W dokumentacji medycznej znajdują się między innymi dane osobowe pacjenta (imię, nazwisko, PESEL), data i miejsce składania dokumentacji, informacje o przynależności do oddziału NFZ, jak również szczegółowe wyniki dokonywanych pomiarów i badań. Dokonywanie pomiarów, takich jak pomiary ciśnienia krwi, temperatury, tętna, czy badanie składu ciała, jest fundamentem diagnostyki medycznej i musi być wykonywane z zachowaniem najwyższych standardów.

Pomiarów dokonuje się zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, jednak w przypadku najmłodszych jest to szczególnie istotne, ponieważ ich normalne wartości różnią się od tych dla dorosłych i zmieniają się wraz z wiekiem dziecka. Przykładowo, pomiary ciśnienia krwi u dzieci muszą być dostosowane do wzrostu i wieku – inne będą normy dla niemowląt, inne dla dzieci w wieku przedszkolnym, i inne dla młodzieży.

Dokonywanie pomiarów i wpisywanie ich do dokumentacji medycznej musi odbywać się z zachowaniem odpowiedniej precyzji oraz zgodnie z międzynarodowymi i krajowymi protokołami. Każdy dokument musi być odpowiednio oznakowany, zaklasyfikowany i, co ważne, podpisany przez upoważnionego do tego personel medyczny. Podpisy na dokumentacji potwierdzają zarówno autentyczność dokonanych badań, jak i odpowiedzialność osoby wykonującej pomiary za ich prawidłową realizację.

Dokumentacja medyczna jest także chroniona przepisami o ochronie danych osobowych, w tym szczególnie przez RODO (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), które nakłada na placówki medyczne obowiązek szczegółowej ochrony prywatności pacjentów. Szczególny nacisk kładziony jest na zapewnienie bezpieczeństwa danych osobowych pacjentów oraz ograniczenie dostępu do nich tylko do upoważnionego personelu.

Podsumowując, dokumentacja medyczna jest kluczowym narzędziem używanym w codziennej praktyce medycznej. Pozwala na efektywną komunikację pomiędzy różnymi specjalistami oraz gwarantuje ciągłość opieki nad pacjentem. Jej właściwe prowadzenie i przechowywanie jest nie tylko wymogiem prawnym, ale przede wszystkim elementem dbałości o dobro pacjenta i jego bezpieczeństwo.