Opis przypadku i badanie fizykalne w patologii układu krążenia
Przedmiot: Chemia
Dodane: dzisiaj o 9:19
Opis przypadku
Pacjent: Jan Kowalski, lat 68 Rozpoznanie wstępne: Przewlekła niewydolność serca (PND) – NYHA II/III Przyjęcie: Oddział Chorób WewnętrznychPan Jan Kowalski został przyjęty do szpitala z powodu narastających od kilku tygodni objawów duszności podczas niewielkiego wysiłku fizycznego, uczucia zmęczenia oraz obrzęków kończyn dolnych. W wywiadzie cukrzyca typu 2 od 12 lat, nadciśnienie tętnicze, przebyty zawał mięśnia sercowego (5 lat temu). Pacjent przyjmuje regularnie leki: beta-bloker, ACE-I, statynę, diuretyk tiazydowy.
---
Wywiad podmiotowy (zebranie informacji od pacjenta)
Wywiad podmiotowy jest kluczową pierwszą czynnością pielęgniarki w ocenie stanu dziecka czy dorosłego. Pomaga określić, czy stan chorego wymaga natychmiastowej interwencji. Zbierany jest według schematu „od ogółu do szczegółu”, przy uwzględnieniu typowych pytań dot. układu krążenia:Główna dolegliwość według pacjenta: - „Od kilku tygodni męczę się szybciej niż zwykle – ledwo wejdę po schodach i od razu mam zadyszkę. Do tego nogi mi puchną.”
1. Duszność - Od kiedy występuje? Czy nasila się w pozycji leżącej? - Czy budzi pana/panią w nocy? - Czy towarzyszy jej kaszel? (rano, w nocy, suchy/mokry?)
2. Bóle w klatce piersiowej - Czy odczuwa pan/pani ból, ucisk, pieczenie w klatce? - Czy ból występuje w związku z wysiłkiem? - Gdzie promieniuje ból? (do szyi, rąk, żuchwy, pleców?)
3. Obrzęki - Od kiedy zauważa pan/pani obrzęki? - Czy obrzęki ustępują po nocnym wypoczynku? - W jakiej lokalizacji? (kostki, podudzia, uda) - Czy masa ciała wzrosła ostatnio?
4. Kołatania serca - Czy serce bije nieregularnie lub bardzo szybko? - W jakich okolicznościach to się dzieje?
5. Zmęczenie i wydolność wysiłkowa - Czy codzienne czynności sprawiają większą trudność niż dawniej? - Jak daleko potrafi pan/pani dojść bez zatrzymywania się?
6. Dodatkowe pytania ogólne - Czy występują zawroty głowy, omdlenia? - Czy były krwotoki z nosa, krwioplucia? - Czy towarzyszą temu inne objawy: gorączka, dreszcze?
Wywiad chorób towarzyszących: - Cukrzyca, nadciśnienie, choroby nerek, palenie tytoniu, stosowane leki.
---
Badanie fizykalne – wykonanie przez pielęgniarkę
Pielęgniarka przeprowadza badanie przedmiotowe, rozpoczynając od oceny ogólnej oraz szczegółowego badania układu krążenia:1. Ocena ogólna:
- Stan ogólny: Pacjent przytomny, w kontakcie logicznym, zgłasza duszność przy mówieniu dłuższych zdań. - Wygląd skóry: Bladość, opuchnięcie podudzi, sinica kończyn, widoczne poszerzone żyły na szyi.2. Oglądanie (inspekcja)
- Obrzęki: Obustronne, ciastowate na podudziach do wysokości połowy łydek, stopień obrzęku określony wg skali (np. +2/4). - Żyły szyjne: Uwypuklenie żył w pozycji półsiedzącej świadczy o podwyższonym ciśnieniu żylnym – cecha niewydolności serca. - Tętno obwodowe: Słabo wyczuwalne na stopach.3. Obmacywanie (palpacja)
- Obrzęki: Po uciśnięciu skóry nad kostką pozostaje wgłębienie (obrzęk ciastowaty). - Ocena tętna: - Częstość, rytm, napięcie (regularność, charakter – twarde/miękkie; nitkowate). - Symetria tętna na obu kończynach. - Temperatura skóry: Skóra chłodna, wilgotna na dystalnych częściach nóg.4. Opukiwanie (perkusja)
- Przesunięcie granic stłumienia względnego serca na lewo może sugerować powiększenie serca (kardiomegalia), choć precyzyjna ocena należy do lekarza.5. Osłuchiwanie (auskultacja)
- Ocena tętna na tętnicach szyjnych i ramiennych. - Osłuchiwanie serca (choć należy głównie do lekarzy, pielęgniarka może wychwycić nieprawidłowe tony, np. szmer lub rytm cwałowy). - Osłuchiwanie płuc – rzężenia nad dolnymi polami płuc (obrzęk płuc).6. Pomiar parametrów życiowych
- Ciśnienie tętnicze: np. 150/95 mmHg - Tętno: np. 88/min, miękkie, regularne - Temperatura: prawidłowa - Masa ciała: 3 kg wzrostu w ostatnim tygodniu (retencja płynów) - Saturacja (SpO2): 92% na powietrzu atmosferycznym---
Oceń:
Zaloguj się aby ocenić pracę.
Zaloguj się